NASH (Non-Alcoholic Steatohepatitis), obecnie określany jako MASH (Metabolic dysfunction-Associated Steatohepatitis), to zaawansowane stadium stłuszczenia wątroby — z aktywnym stanem zapalnym i uszkodzeniem hepatocytów. W odróżnieniu od prostej steatozy, NASH/MASH może postępować do włóknienia, marskości i raka wątrobowokomórkowego (HCC). Dotyczy ~5-7% populacji ogólnej i ~30% osób z MASLD.
Czym różni się NASH od prostej steatozy
Spektrum stłuszczenia wątroby (MASLD) dzieli się na:
- MASL (steatoza prosta) — >5% hepatocytów ze stłuszczeniem, bez zapalenia. Ryzyko progresji niskie (~10% w 10 lat).
- MASH (stearohepatitis) — stłuszczenie + zapalenie + uszkodzenie hepatocytów (balooning). Ryzyko włóknienia ~25-40% w 8-15 lat.
- Włóknienie F1-F4 — bliznowacenie. F4 = marskość.
Kluczowa różnica: NASH/MASH zawsze ma trzy elementy — stłuszczenie + zapalenie + balooning hepatocytów. Diagnoza histologiczna wymaga biopsji, ale nieinwazyjne wskaźniki (FibroScan, MR-PDFF, panel ELF) pozwalają stratyfikować ryzyko.
Kogo dotyczy NASH/MASH
Główne czynniki ryzyka:
- Cukrzyca typu 2 — ~37% chorych ma MASH
- Otyłość (BMI ≥30) — ~25-30% MASH
- Zespół metaboliczny (≥3 z 5 kryteriów ATP III)
- Insulinooporność (HOMA-IR >2,5)
- Dyslipidemia aterogenna (TG ↑, HDL ↓)
- PCOS u kobiet
- Hipotyreoza nieleczona
- Zespół obturacyjnego bezdechu sennego (OSA)
Diagnostyka — od próby wątrobowej do biopsji
Wczesny skrining: ALT, AST, GGTP + USG jamy brzusznej. Jeśli ALT >30 U/l (M) lub >19 U/l (K) i stłuszczenie w USG → kalkulacja FIB-4 + FLI.
Drugi etap (FIB-4 >1,3 lub FLI ≥60):
- FibroScan (TE — transient elastography) — kPa: <7 nieuszkodzona, 7-9,5 F2-F3, >9,5 zaawansowane włóknienie
- MR-PDFF — proton density fat fraction, dokładny pomiar stłuszczenia
- ELF (Enhanced Liver Fibrosis) — panel 3 markerów (HA, PIIINP, TIMP-1); >10 = znaczne włóknienie
Złoty standard dla NASH: biopsja wątroby (score NAS ≥4 + balooning) — wykonywana selektywnie u kandydatów do leczenia farmakologicznego lub przed inwazyjnymi interwencjami.
Leczenie NASH/MASH
Pierwsza linia: zmiana stylu życia
- Redukcja masy ciała ≥7-10% — cofa stłuszczenie u 80% chorych i NASH u 40-50%
- Dieta śródziemnomorska/DASH (patrz: dieta wątrobowa)
- Eliminacja fruktozy dodanej (napoje, słodycze)
- Aktywność fizyczna ≥150 min/tydzień aerobowej + 2× tygodniowo oporowa
- Eliminacja alkoholu
Farmakoterapia (2024-2026):
- Resmetirom (Rezdiffra®) — pierwszy lek zatwierdzony FDA (marzec 2024) dla NASH F2-F3 z włóknieniem. Agonist receptora hormonu tarczycy β.
- Semaglutyd (Ozempic, Wegovy) — off-label w MASH; cofa NASH u ~59% (badanie SEMA-NASH).
- Pioglitazon — u chorych z cukrzycą typu 2; cofa NASH u ~30%.
- Witamina E 800 IU/d — u niediabetyków z biopsyjnie potwierdzonym NASH (PIVENS, ostrożnie u mężczyzn — ryzyko raka prostaty).
Rokowanie i monitoring
Bez leczenia ~25% chorych z NASH rozwija marskość w 15 lat. Z marskością: 20-letnie ryzyko HCC ~13%. Monitoring: USG + AFP co 6 miesięcy u F3-F4, ezofagogastroskopia co 1-3 lata przy nadciśnieniu wrotnym, FibroScan co 1-2 lata u F1-F2.
Źródła
- Rinella ME, et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of NAFLD. Hepatology. 2023
- EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on MAFLD. J Hepatol. 2024
- Harrison SA, et al. Resmetirom for NASH with Liver Fibrosis (MAESTRO-NASH). N Engl J Med. 2024
- Newsome PN, et al. A Placebo-Controlled Trial of Semaglutide in NASH. NEJM. 2021
