Próby wątrobowe (PWP - panel czynności wątroby) to zestaw badań biochemicznych oceniających uszkodzenie hepatocytów (ALT, AST), cholestazę (GGTP, ALP, bilirubina) oraz funkcję wątroby (albumina, INR, bilirubina). Prawidłowo zinterpretowane pozwalają wykryć stłuszczenie, zapalenia, włóknienie i ostre uszkodzenie - często zanim pojawią się objawy kliniczne.
TL;DR - 7 punktów
- ALT > AST = uszkodzenie hepatocytów (MASLD, leki, wirusowe)
- AST > ALT > 2:1 + GGTP wysokie = alkohol
- ALP + GGTP wysokie = cholestaza (kamica, leki, PBC)
- Bilirubina wzrost = hemolyza (pośrednia), cholestaza (bezpośrednia)
- Albumina ↓, INR ↑ = przewlekła niewydolność wątroby
- Górne granice ALT wg wytycznej ACG 2017: <33 U/l M / <25 U/l K; dla AST obowiązuje zakres referencyjny laboratorium
- Powtarzalność: izolowane podwyższenie ALT/AST <2× ULN - powtórzyć za 4-12 tygodni przed dalszą diagnostyką
Co dokładnie mierzą próby wątrobowe
Panel podstawowy (rutynowy)
- ALT (AlAT) - aminotransferaza alaninowa: specyficzna dla wątroby. Wzrost = uszkodzenie hepatocytów. Górna granica wg wytycznej ACG 2017: <33 U/l M / <25 U/l K (starsze zakresy laboratoryjne są wyższe, zwykle do 40 U/l).
- AST (AspAT) - aminotransferaza asparaginianowa: w wątrobie, mięśniach, sercu, erytrocytach. Wzrost izolowany AST > ALT bez chorób wątroby → sprawdź mięśnie (CK), serce (troponiny), hemolyzę.
- GGTP - gamma-glutamylotransferaza: cholestaza, alkohol, leki induktory CYP. Bardzo czuły (5× ULN po przewlekłym piciu).
- ALP - fosfataza alkaliczna: wątroba (drogi żółciowe) + kości + jelito. Wzrost izolowany ALP bez GGTP → szukaj kości (osteomalacja, Paget).
- Bilirubina całkowita + bezpośrednia (sprzężona) - pośrednia (wolna): hemolyza, Gilbert; bezpośrednia (sprzężona): cholestaza wewnątrz/zewnątrzwątrobowa.
Panel rozszerzony (przy nieprawidłowych podstawowych)
- Albumina - synteza wątroby. ↓ <3,5 g/dl: niewydolność, niedożywienie, nerczyca.
- INR (PT) - czynniki krzepnięcia syntetyzowane w wątrobie. ↑ = niewydolność lub niedobór wit. K.
- LDH - niespecyficzny; ↑ w hemolyzie, raku, niedokrwieniu wątroby.
- Ferrytyna, transferyna, saturacja - przy podejrzeniu hemochromatozy (saturacja >45%).
- Ceruloplazmina - choroba Wilsona (<20 mg/dl).
- Auto-AB - ANA, AMA, ASMA, anty-LKM przy autoimmunologicznym zapaleniu (AIH, PBC).
- HBsAg, anty-HCV - wirusowe zapalenia.
Granice referencyjne i obniżone progi ALT
| Parametr | Norma „stara” | Próg obniżony (ACG 2017) | Jednostka |
|---|---|---|---|
| ALT M | <40 U/l | <33 U/l | U/l |
| ALT K | <35 U/l | <25 U/l | U/l |
| AST | <40 U/l | brak obniżonego progu - zakres laboratorium | U/l |
| GGTP M | <55 U/l | <55 U/l | U/l |
| GGTP K | <38 U/l | <38 U/l | U/l |
| ALP dorosły | 40-130 U/l | 40-130 U/l | U/l |
| Bilirubina T | <1,2 mg/dl | <1,2 mg/dl | mg/dl |
| Bilirubina pośrednia | <0,8 mg/dl | <0,8 mg/dl | mg/dl |
| Albumina | 3,5-5,0 g/dl | 3,5-5,0 g/dl | g/dl |
| INR | 0,8-1,2 | 0,8-1,2 | – |
UWAGA: wytyczna ACG 2017 (Kwo i wsp.) zaleca ocenę ALT powyżej 33 U/l u mężczyzn i 25 U/l u kobiet, ponieważ tradycyjne zakresy referencyjne wyznaczano w populacjach obejmujących osoby z nierozpoznaną chorobą wątroby (Prati i wsp. 2002). Dla AST wytyczna nie podaje takich progów - obowiązuje zakres laboratorium. Kolumna „stara” pokazuje typowe dawne zakresy, które różnią się między laboratoriami. Wartości „norma” mogą maskować chorobę.
5 typowych wzorców i co oznaczają
Wzorzec 1: ALT wysokie, AST < ALT, GGTP umiarkowane
Najczęstsza przyczyna: MASLD/NAFLD, polekowe uszkodzenie (statyny, amiodaron, methotrexat), wirusowe zapalenia (HBV/HCV).
Diagnostyka: USG jamy brzusznej → jeśli stłuszczenie → FLI + FIB-4. Bez stłuszczenia → HBsAg, anty-HCV, leki.
Wzorzec 2: AST > ALT (≥2:1), GGTP bardzo wysokie
Najczęstsza przyczyna: alkoholowe uszkodzenie wątroby.
Diagnostyka: wywiad CAGE/AUDIT-C, CDT (carbohydrate-deficient transferrin), MCV erytrocytów.
Wzorzec 3: ALP i GGTP bardzo wysokie, bilirubina ↑
Najczęstsza przyczyna: cholestaza (kamica żółciowa, zwężenie dróg, PBC, polekowa).
Diagnostyka: USG dróg żółciowych → MRCP/ERCP. Anty-mitochondrialne (AMA) dla PBC.
Wzorzec 4: Bilirubina pośrednia ↑, ALT/AST norma
Najczęstsza przyczyna: zespół Gilberta (3-7% populacji, łagodne), hemolyza.
Diagnostyka: retikulocyty, LDH, haptoglobina, test Coombsa.
Wzorzec 5: ALT >10× ULN (ostre uszkodzenie)
Najczęstsza przyczyna: wirusowe zapalenia ostre (HAV, HBV ostre), polekowe (paracetamol >10 g), niedokrwienie, autoimmunologiczne.
Postępowanie: hospitalizacja, INR/albumina, NAC (jeśli paracetamol), serologia wirusowa, ANA/AMA/ASMA, MR jamy brzusznej.
Kiedy zlecać próby wątrobowe
- Bezobjawowo: 1×/3 lata u dorosłych ≥40 lat (przesiewowo)
- Otyłość/cukrzyca typu 2/zespół metaboliczny: 1×/rok
- Rozpoczęcie nowego leku hepatotoksycznego (statyny, methotrexat, izoniazyd): baseline + po 6-12 tygodniach
- Objawy: zażółcenie, świąd, ból w prawej okolicy podżebrowej, ciemny mocz, jasne stolce, niewyjaśnione zmęczenie
- Po wykryciu ALT/AST > 1,5× ULN: powtórzenie za 4-12 tyg + USG
Częste błędy interpretacji
- Niesłusznie uspokajający wynik ALT 35-40 U/l u kobiet - to jest powyżej progu wytycznej ACG 2017 (<25 U/l u kobiet).
- Brak weryfikacji powtarzalności - jednorazowy podwyższony wynik nie wymaga panice; ważne trendy.
- Pominięcie GGTP w skriningu - w PL często brak w pakietach „wątrobowych”, a to najczulszy marker alkoholu.
- Niezróżnicowanie bilirubiny pośredniej/bezpośredniej - różna implikacja kliniczna.
- Ignorowanie albuminy i INR - to markery funkcji, nie uszkodzenia; ważne dla rokowania.
FAQ
Czy próby wątrobowe trzeba robić na czczo?
Tak - minimum 8h. Trójglicerydy i glikemia (przy szerszym panelu) wymagają 12h. Alkohol nie pić ≥48h przed.
Czy ALT 35 u kobiety to już źle?
Tak - według wytycznej ACG 2017 wynik powyżej 25 U/l u kobiet wymaga oceny: należy go powtórzyć i wdrożyć ocenę MASLD (USG, FLI, FIB-4). Stare normy <40 U/l maskowały wczesne stadia chorób wątroby.
Co podnosi GGTP poza alkoholem?
Leki induktory CYP (fenytoina, fenobarbital, karbamazepina), otyłość, MASLD, choroby dróg żółciowych, niewydolność serca, intensywny wysiłek.
Czy wysiłek fizyczny może podnosić ALT/AST?
Tak, intensywny wysiłek (zwłaszcza oporowy) podnosi AST 2-3× ULN i CK; ALT zwykle <2× ULN. Badanie ≥48h po wysiłku.
Co z izolowaną hiperbilirubinemią pośrednią?
Najczęściej zespół Gilberta (UGT1A1 polimorfizm) - łagodny, częsty (3-7%), nie wymaga leczenia. Diagnostyka różnicowa: hemolyza (retikulocyty, LDH, haptoglobina, Coombs).
Kiedy do lekarza
Pilne (SOR): żółtaczka + ALT >10× ULN, INR >1,5, encefalopatia, ból w prawym podżebrzu z gorączką.
Niepilnie (POZ → hepatolog): ALT > 2× ULN utrzymujące się >3 miesiące, GGTP > 3× ULN z dowodami zespołu metabolicznego, ALP > 1,5× ULN, hiperbilirubinemia >3 mg/dl.
Źródła
- Kwo PY, et al. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol. 2017;112:18-35
- Prati D, et al. Updated definitions of healthy ranges for serum alanine aminotransferase levels. Ann Intern Med. 2002;137:1-10
- Rinella ME, et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of NAFLD. Hepatology. 2023
- EASL Clinical Practice Guidelines on genetic cholestatic liver diseases. J Hepatol. 2024;81:303-25
- Newsome PN, et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut. 2018
