Hirsutyzm - nadmierne owłosienie u kobiet: przyczyny, diagnoza, leczenie

Czym jest hirsutyzm

Hirsutyzm - nadmierne owłosienie typu męskiego (terminalne, grube, ciemne włosy) u kobiet, w obszarach androgeno-zależnych:

• Twarz: broda, wąsy, baki, podbródek
• Klatka piersiowa: środek, sutki
• Brzuch: linia w dół (linea alba)
• Plecy: górna część
• Pośladki, wewnętrzne uda

Nie myl z hipertrichozą - nadmiernym owłosieniem o cienkich (welusowych) włosach w obszarach niezależnych od androgenów (przedramiona, łydki). Hipertrichoza jest często genetyczna (zwłaszcza u osób śródziemnomorskich, latynoskich) i NIE wymaga leczenia hormonalnego.

Hirsutyzm dotyka 5–10% kobiet w wieku rozrodczym.

Diagnoza - skala Ferrimana-Gallweya

Standardowo używana skala: 9 obszarów ciała × 0–4 punkty każdy. Próg rozpoznania: 4–6 punktów, zależnie od pochodzenia etnicznego (międzynarodowe wytyczne PCOS 2023; dawniej stosowano próg 8).

Uwaga etniczna: u kobiet z Azji Wschodniej próg jest niższy (bliżej 4), u kobiet z Bliskiego Wschodu, Ameryki Łacińskiej i basenu Morza Śródziemnego - wyższy (bliżej 6).

Przyczyny hirsutyzmu

1. PCOS (zespół policystycznych jajników) - 70–80%

Najczęstsza przyczyna. Mechanizm: nadmiar androgenów jajnikowych (testosteron, androstendion, DHEAS). Współwystępują: nieregularne miesiączki, podwyższone BMI, insulinooporność, problemy z zajściem w ciążę. Patrz AMH. Kryteria rotterdamskie 2003: 2 z 3:

• Klinicznie lub biochemicznie hiperandrogenizm
• Oligoowulacja lub anowulacja (cykle > 35 dni)
• Policystyczne jajniki w USG - wg wytycznych 2023 u dorosłych co najmniej 20 pęcherzyków w jednym jajniku (lub objętość jajnika ≥ 10 ml); zamiast USG można u dorosłych oznaczyć AMH

2. Wrodzony przerost kory nadnerczy (CAH) - łagodna postać

Niedobór enzymu 21-hydroksylazy → nadmiar androgenów nadnerczowych. Wczesne pojawienie się hirsutyzmu (dzieciństwo, wczesne pokwitanie), niedobór wzrostu. Badanie: 17-OH-progesteron w fazie folikularnej.

3. Leki indukujące

• Steroidy anaboliczne (testosteron, DHEA, danazol)
• Glukokortykoidy w wysokich dawkach

Cyklosporyna, minoksydyl (zwłaszcza doustny), fenytoina i diazoksyd wywołują zwykle hipertrichozę - owłosienie niezależne od androgenów - a nie hirsutyzm w ścisłym znaczeniu.

4. Rzadkie, ale ważne - wykluczyć

• Guz wirylizujący jajnika lub nadnerczy - szybki początek (kilka miesięcy), znaczne męskie cechy (głęboki głos, łysienie skroniowe, zaniki piersi, klitoromegalia). Pilna diagnostyka onkologiczna
• Zespół Cushinga - nadmiar kortyzolu z hirsutyzmem, dodatkowo otyłość brzuszna, „twarz księżycowata”, rozstępy, łatwe siniaki, nadciśnienie
• Hiperprolaktynemia - w niektórych przypadkach
• Akromegalia, hipertyreoza - sporadyczne

5. Idiopatyczny - 10–15%

Brak wykrytej przyczyny hormonalnej. Normalne androgeny, regularne cykle. Wzmożona wrażliwość receptorów androgenowych w mieszkach włosowych. Często rodzinny.

Diagnostyka - co zbadać

U kobiet z hirsutyzmem (wynik powyżej progu 4–6), niezależnie od regularności miesiączki:

• Całkowity testosteron - gold standard. > 200 ng/dL (7 nmol/L) wskazuje na guza; w PCOS typowo 50–150 ng/dL
• SHBG - niski w PCOS, podwyższa wolny testosteron
• DHEAS - marker androgenów nadnerczowych. > 700 µg/dL wskazuje na guza nadnerczy
• 17-OH-progesteron (faza folikularna, 7:00–9:00) - wykluczenie CAH
• Prolaktyna, TSH - wykluczenie hiperprolaktynemii, niedoczynności
• USG miednicy - obraz jajników
• Glukoza + insulina na czczo lub OGTT - ocena insulinooporności (przy PCOS)
• U podejrzenia Cushinga: kortyzol dobowy, test hamowania deksametazonem

Leczenie

Modyfikacja stylu życia (jeśli PCOS z nadwagą)

• Redukcja masy o 5–10% - często wystarcza do normalizacji miesiączki i redukcji androgenów
• Dieta śródziemnomorska + ograniczenie cukrów prostych
• Trening oporowy + cardio 3–4× tygodniowo
• Patrz dieta w insulinooporności

Hormonalne

• Doustna antykoncepcja kombinowana (OC) - pierwsza linia. Najlepsze: zawierające drospirenon, octan cyproteronu lub dienogest (antyandrogenowe progestyny). Wynik widoczny po 6–12 miesiącach. Preparaty z octanem cyproteronu mają w UE wskazanie m.in. w hirsutyzmie; pozostałe stosuje się poza wskazaniami rejestracyjnymi. Wg Endocrine Society 2018 antyandrogen dodaje się, gdy po 6 miesiącach efekt jest niewystarczający
• Spironolakton - antyandrogen, dawka 50–200 mg/d. Skuteczność porównywalna z OC. Konieczna antykoncepcja (teratogenny). Monitoring potasu i kreatyniny
• Finasteryd, dutasteryd - inhibitory 5α-reduktazy. Off-label u kobiet. Konieczna antykoncepcja (teratogenne)
• Flutamid - silny antyandrogen, ale ryzyko hepatotoksyczności. Rzadko stosowany
• GnRH analog - w bardzo ciężkich przypadkach z guzem hormono-zależnym lub przed innym leczeniem

Metformina (jeśli PCOS z insulinoopornością)

Sama metformina ma słaby efekt na hirsutyzm (niski poziom dowodów). Jej rola: zmniejszenie insulinooporności, normalizacja owulacji, prewencja cukrzycy. Dawka 1500–2000 mg/d.

Leczenie dermatologiczne / kosmetyczne

• Eflornityna 13.9% krem (Vaniqa) - hamuje wzrost włosów na twarzy. Aplikacja 2×/d. Efekt po 4–8 tyg., utrzymany tylko przy ciągłym stosowaniu
• Depilacja laserowa - najlepsza długoterminowo. Aleksandrytowy, diodowy laser na ciemnych włosach. zwykle kilka-kilkanaście sesji; efekt jest długotrwały, ale część włosów odrasta i bywają potrzebne zabiegi podtrzymujące
• IPL (intense pulsed light) - tańsza alternatywa lasera, niższa skuteczność. 6–12 sesji
• Elektroliza - dla pojedynczych włosów, kolory białe/jasne, blizny. Bolesna, czasochłonna, ale permanentna
• Depilacja: golenie, krem, wosk, threading - krótkoterminowe, NIE pogarsza odrostu (mit „włosy stają się grubsze”)

Rokowanie i oczekiwania

• Hormonalne leczenie hirsutyzmu: efekty widoczne po 6–12 miesiącach, pełne 18–24 miesięcy
• Włosy w mieszkach już terminalne nie cofają się (nie staną się welusowe) - leczenie hormonalne zatrzymuje DALSZY rozwój i osłabia istniejące, ale nie usuwa
• Konieczne łączenie: hormonalne (zatrzymanie) + kosmetyczne (usunięcie istniejących włosów)
• Po odstawieniu OC/spironolaktonu hirsutyzm wraca w 6–12 miesięcy
• Konieczność długoterminowego leczenia - jak leczenie nadciśnienia

Kiedy szybko do endokrynologa

• Szybki początek hirsutyzmu (kilka tygodni-miesięcy)
• Wirylizacja (głęboki głos, łysienie skroniowe, zaniki piersi, klitoromegalia)
• F-G > 25
• Towarzyszące objawy Cushinga (twarz księżycowata, rozstępy, łatwe siniaki)
• Wiek pojawienia: dzieciństwo lub po 35. roku życia

Patrz też: Estrogen, Progesteron, AMH, Insulinooporność, Cykl miesiączkowy - pełen przewodnik, Testosteron u kobiet, SHBG, PCOS.