Miażdżyca — objawy, przyczyny, etapy rozwoju i jak ją zatrzymać

Miażdżyca to przewlekły, wolno rozwijający się proces zapalny w tętnicach, który zaczyna się już w dzieciństwie i przez dekady postępuje bezobjawowo. Pierwsze objawy pojawiają się dopiero gdy światło tętnicy zwęża się o ≥70% (niedostateczna podaż krwi do narządu przy wysiłku) lub gdy blaszka miażdżycowa pęka i powstaje zakrzep (zawał lub udar). Dobra wiadomość: miażdżycę można zatrzymać, a nawet częściowo cofnąć agresywną kontrolą czynników ryzyka.

Co to jest miażdżyca

Miażdżyca (athēr — kaszka, sklerōsis — twardnienie) to choroba tętnic charakteryzująca się odkładaniem blaszek złożonych z:

• cholesterolu (z cząsteczek LDL i Lp(a))
• komórek piankowatych (makrofagi wypełnione lipidami)
• tkanki łącznej (kolagen, elastyna)
• soli wapnia (zwapnienia w późnych etapach)

Blaszka rozrasta się w ścianie tętnicy i stopniowo zwęża jej światło, ograniczając przepływ krwi. Najbardziej niebezpieczne są blaszki niestabilne — które pękają, wystawiając zawartość lipidową na działanie krwi i wywołując zakrzep, czyli ostre zdarzenie sercowo-naczyniowe.

Etapy rozwoju (klasyfikacja Stary 1995, AHA)

1. Smużki tłuszczowe (dzieci, młodzi) — żółtawe nacieki makrofagów wypełnionych cholesterolem, bez wystającej do światła zmiany
2. Zmiany pośrednie (2-3 dekada) — gromadzenie zewnątrzkomórkowych lipidów
3. Atheroma (3-4 dekada) — uformowane rdzenie lipidowe pokryte cienką pokrywą włóknistą
4. Fibroatheroma (4-6 dekada) — większe blaszki z grubą pokrywą włóknistą i kalcyfikacją
5. Skomplikowana zmiana (5-7 dekada) — pęknięcie pokrywy, zakrzep, krwotok wewnątrz blaszki

Objawy miażdżycy — dlaczego tak późne

Tętnice mają mechanizm kompensacyjny: rozszerzają się „na zewnątrz” gdy blaszka rośnie do wewnątrz (remodeling Glagova). Dopiero gdy blaszka zajmuje >40% pola przekroju, tętnica zaczyna zwężać swoje światło. Pierwsze objawy zwykle pojawiają się przy zwężeniu ≥70%.

Tętnice wieńcowe (serce)

• Stabilna dławica piersiowa: uciskowy, piekący ból za mostkiem przy wysiłku, ustępujący po 2-5 min odpoczynku lub nitroglicerynie
• Niestabilna dławica / zawał: ból w spoczynku, >20 min, z dusznością, potliwością, lękiem; ból promieniujący do żuchwy, lewego ramienia, między łopatki
• Nietypowe maski u kobiet, cukrzyków, seniorów: tylko duszność, zmęczenie, nudności

Tętnice szyjne i mózgowe

• TIA (przemijający atak niedokrwienny): krótkie (< 24 h) zaburzenia neurologiczne — jednostronny niedowład, zaburzenia mowy, niedowidzenie
• Udar niedokrwienny: trwałe objawy ogniskowe; rozpoznaj objawy testem FAST (Face/Arm/Speech/Time)
• Amaurosis fugax: jednostronne, przemijające zaniewidzenie („kurtyna opadająca”) — TIA siatkówki

Tętnice obwodowe (PAD)

• Chromanie przestankowe: ból łydki przy chodzeniu, ustępujący po 2-3 min odpoczynku
• Ból w spoczynku: zaawansowany PAD, ból zwykle w stopie wieczorem, ulga przy zwieszeniu nogi
• Owrzodzenia, gangrena: krytyczne niedokrwienie kończyny

Tętnice nerkowe

• Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (oporne na 3 leki)
• Stopniowy spadek eGFR bez innej przyczyny
• Stenoza tętnicy nerkowej w USG dopplerowskim

Czynniki ryzyka

Modyfikowalne

• palenie tytoniu — RR zawału ×2-4
• nadciśnienie tętnicze — każde 20 mmHg ↑SBP × 2 ryzyko
• dyslipidemia (wysokie LDL, niskie HDL, wysokie nie-HDL i TG)
• cukrzyca typu 2 i prediabetes — RR ×2-4
• otyłość brzuszna (BMI > 30, WHR > 0,9 M / > 0,85 K)
• brak aktywności fizycznej
• dieta zachodnia (wysokie nasycone, niskie błonnik, dużo cukru)
• stres przewlekły, niski sen

Niemodyfikowalne

• wiek (M > 45, K > 55 lat)
• płeć męska (do menopauzy; po — kobiety nadrabiają)
• obciążenie rodzinne (zawał < 55 M / < 65 K w I stopniu pokrewieństwa)
• rodzinna hipercholesterolemia (FH) — mutacje LDLR, APOB, PCSK9
• wysokie Lp(a)

Czynniki ryzyka klasy „rezydualnej” (residual risk)

• wysokie CRP (markery zapalenia)
• wysokie homocysteiny
• obturacyjny bezdech senny (OSA)
• chroniczna choroba nerek (CKD)
• reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczyca (zapalenie systemowe)

Diagnostyka

Skrining wczesny (bezobjawowy)

• Lipidogram — od 18 r.ż. raz na 5 lat; od 40 r.ż. co 2-3 lata
• BP + waga + obwód talii — co rok
• Glikemia / HbA1c — od 40 r.ż. co 3 lata, częściej przy ryzyku
• SCORE2 — kalkulator ryzyka co 3-5 lat (link: kalkulator SCORE2)
• CAC score (Coronary Artery Calcium, tomografia bez kontrastu) — u osób z umiarkowanym SCORE2 (5-10%), gdzie decyzja o statynie jest niejednoznaczna. Wartość 0 = bardzo niskie ryzyko; > 100 = umiarkowane; > 400 = wysokie

Diagnostyka objawowa

• EKG spoczynkowe + EKG wysiłkowe (próba stresowa)
• Echo serca — funkcja LV, wady zastawkowe
• USG dopplerowskie tętnic szyjnych — IMT (grubość kompleksu intima-media), blaszki
• Wskaźnik kostka-ramię (ABI) — wykrywanie PAD; < 0,9 = PAD
• Koronarografia / CT-koronarografia — przy podejrzeniu zwężeń
• MR-angio / CT-angio — dla tętnic szyjnych, nerkowych, mózgowych

Leczenie — jak zatrzymać miażdżycę

Lifestyle

• natychmiast: nie palić (każda papieros podnosi BP i uszkadza śródbłonek)
• dieta śródziemnomorska / DASH (patrz dieta DASH)
• ruch ≥ 150 min/tydz umiarkowany + 2× siłowy
• masa ciała BMI 20-25, talia < 94 cm M / < 80 cm K
• sen 7-9 h, redukcja stresu
• plan 8-tygodniowy: jak obniżyć cholesterol

Farmakoterapia

• Statyny — patrz statyny
• Ezetymib — hamowanie wchłaniania cholesterolu w jelicie, dodatkowe -10-15% LDL
• Inhibitory PCSK9 — alirokumab, ewolokumab, iniekcje co 2 tyg, dodatkowe -50-60% LDL
• Inklisiran — siRNA, 2 iniekcje rocznie
• Kwas bempedowy — dla nietolerujących statyn
• Aspiryna 75-100 mg — w prewencji wtórnej (po zdarzeniu) standard; w pierwotnej kontrowersyjna, rozważyć z lekarzem przy wysokim ryzyku
• Lek antyhipertensyjny ACE-i/ARB + CCB/thiazide — wg PTNT 2024

Cofnięcie miażdżycy — czy to możliwe?

Badanie ASTEROID (Nissen JAMA 2006) pokazało, że agresywna terapia rosuwastatyną 40 mg/dzień przez 2 lata cofnęła objętość blaszek w tętnicach wieńcowych u 78% pacjentów (mediana redukcji 6,8%). Podobne wyniki w GLAGOV (Nicholls JAMA 2016): ewolokumab + statyna cofnęły blaszki dodatkowo o ~1%.

Wniosek: miażdżyca jest częściowo odwracalna, ale wymaga utrzymania LDL < 1,4 mmol/l przez lata.

FAQ

Mam wysokie LDL, ale brak objawów. Czy mam miażdżycę?

Najprawdopodobniej tak — w pewnym stopniu — jeśli LDL utrzymuje się > 130 mg/dl przez wiele lat. Sprawdź CAC score (CT bez kontrastu) lub USG tętnic szyjnych (IMT). Jeśli IMT > 0,9 mm lub blaszka — miażdżyca jest obecna.

Czy miażdżyca boli?

Sama miażdżyca nie. Boli dopiero niedokrwienie (gdy tętnica zwęża się > 70%) lub ostre zdarzenie (zawał, udar). Większość miażdżycy pozostaje bezobjawowa.

Czy miażdżyca cofnie się jeśli przestanę palić?

Częściowo. Rzucenie palenia powstrzymuje progresję i obniża ryzyko CV o ~50% w ciągu 5 lat. Same blaszki nie znikną, ale przestają rosnąć.

Czy badanie CAC jest refundowane w Polsce?

Nie. CAC score jest dostępny prywatnie (~300-500 zł) w większych ośrodkach kardiologicznych. NFZ pokrywa CT-koronarografię z kontrastem, ale tylko ze wskazań klinicznych (podejrzenie choroby niedokrwiennej).

Źródła

1. Libby P. The changing landscape of atherosclerosis. Nature 2021;592:524-33.
2. Mach F i wsp. 2024 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2024.
3. Nissen SE i wsp. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis (ASTEROID). JAMA 2006;295:1556-65.
4. Nicholls SJ i wsp. Effect of evolocumab on progression of coronary disease (GLAGOV). JAMA 2016;316:2373-84.
5. Stary HC. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions (AHA classification). Circulation 1995;92:1355-74.