Pokrzywka — typy, objawy, przyczyny, leczenie (urtikaria ostra, CSU, dziecięca)

Pokrzywka (urticaria) to wysypka skórna w postaci bąbli pokrzywkowych (wheal) — wypukłych, świądowych, różowo-czerwonych zmian o przemijającym charakterze (pojedynczy bąbel ustępuje w < 24 h, choć nowe mogą się pojawiać miesiącami). Klasyfikacja kliniczna oparta na czasie trwania i mechanizmie.

Czym jest pokrzywka

Pokrzywka powstaje wskutek degranulacji mastocytów skóry z uwolnieniem histaminy, tryptazy, leukotrienów C4/D4 i prostaglandyn D2. Histamina powoduje rozszerzenie naczyń (rumień) i przesiąkanie osocza do skóry (obrzęk = bąbel). Świąd jest mediowany przez receptory H1 na zakończeniach nerwowych.

Cechy diagnostyczne bąbla pokrzywkowego:

• Wypukły, dobrze ograniczony, o nieregularnym kształcie (kwiatowy, mapowy).
• Towarzyszy mu intensywny świąd (kluczowe; „bąbel bez świądu” sugeruje inny typ wykwitu).
• Przemijający — pojedynczy bąbel ustępuje < 24 h bez śladu (bez przebarwień / blizn).
• Czerwono-różowy, blednie przy ucisku.
• Może obejmować dowolne miejsce ciała, często symetrycznie.

Klasyfikacja wg EAACI/GA2LEN 2022

1. Pokrzywka ostra (acute urticaria)

Czas trwania: ≤ 6 tygodni. Najczęstsze przyczyny: infekcje wirusowe (zwłaszcza u dzieci), reakcja na lek (NSAID, antybiotyki), alergia pokarmowa, ukąszenie owada, kontakt z alergenem.

2. Pokrzywka przewlekła (chronic urticaria, ≥ 6 tygodni)

2a. CSU — Chronic Spontaneous Urticaria (przewlekła samoistna)

Najczęstsza forma przewlekła (~80% przewlekłej pokrzywki). Bąble pojawiają się spontanicznie bez identyfikowalnego wyzwalacza. Mechanizm autoimmunologiczny u 30-50% (autoprzeciwciała anty-FcεRI lub anty-IgE).

2b. CIndU — Chronic Inducible Urticaria (przewlekła wyzwalana)

Objawy

• Bąble pokrzywkowe — świądowe, wypukłe, blednące przy ucisku.
• Mogą obejmować dowolne miejsce ciała.
• Obrzęk naczynioruchowy (angioedema) towarzyszy 40-50% pokrzywek — głębszy obrzęk powiek, ust, języka, krtani, dłoni, stóp, narządów płciowych. Nie świądowy, ale bolesny i potencjalnie zagrażający (obrzęk krtani → duszność → konieczność interwencji).
• Brak gorączki, brak zmian skórnych pozapokrzywkowych (chyba że overlap z innymi dermatozami).
• Objawy systemowe (gorączka, bóle stawów, bóle brzucha) w pojedynczym epizodzie pokrzywkowym → diff. diagn. anafilaksji lub urticarial vasculitis.

Przyczyny

Pokrzywka ostra

• Infekcje wirusowe — u dzieci najczęstsza przyczyna (rota, adeno, EBV, COVID).
• Reakcja polekowa — NSAID (ibuprofen, ASA), antybiotyki (penicyliny, cefalosporyny), opioidy, kontrasty radiologiczne.
• Alergia pokarmowa IgE-zależna — mleko, jajka, orzeszki, orzechy, ryby, skorupiaki, soja, pszenica.
• Ukąszenia owadów — pszczoły, osy, szerszenie. Reakcja lokalna duża lub systemowa = anafilaksja.
• Kontakt — lateks (rękawiczki, prezerwatywy), pokrzywa, gąsienice procesyjne.

Pokrzywka przewlekła CSU

• 30-50% — mechanizm autoimmunologiczny (autoprzeciwciała anty-FcεRI / anty-IgE) — często overlap z Hashimoto, łuszczycą, RZS.
• 10-15% — związane z dysfunkcjami tarczycy — patrz Hashimoto pełen przewodnik.
• 5% — związane z zakażeniem Helicobacter pylori (kontrowersyjne, leczenie eradykacyjne pomaga u części).
• 5-10% — pseudoalergie na pokarmy/dodatki (siarczyny, salicylany, glutaminian sodu) — udokumentowane słabo, próby diet eliminacyjnych.
• 30-40% — idiopatyczna (bez identyfikowalnej przyczyny).

Diagnostyka — minimalna podstawowa wg EAACI 2022

Pokrzywka ostra

• Dokładny wywiad (czas, wyzwalacze, leki, jedzenie, infekcja).
• Bez badań laboratoryjnych w niepowikłanej ostrej pokrzywce.

Pokrzywka przewlekła (CSU)

• Morfologia z rozmazem, CRP, OB.
• TSH + anty-TPO (wykluczyć Hashimoto, zwłaszcza u kobiet).
• Test ASST (Autologous Serum Skin Test) — wykrywa autoimmunologiczne CSU (~30% dodatnich).
• Total IgE — wymagane przed kwalifikacją do omalizumabu.
• Diagnostyka konkretnych alergenów (sIgE, prick test) NIE jest rutynowa — tylko gdy wywiad konkretnie sugeruje (zawsze ten sam wyzwalacz pokarmowy).
• Test prowokacyjny na nieswoiste czynniki (lód, ciepło, ucisk) w CIndU.
• Biopsja skóry — gdy bąble > 24 h, ślady przebarwień, vasculitis podejrzewane.

Leczenie — schemat krokowy EAACI/GA2LEN 2022

Krok 1: leki przeciwhistaminowe H1 II generacji w dawce standardowej

• Cetiryzyna 10 mg/dzień
• Lewocetiryzyna 5 mg/dzień
• Loratadyna 10 mg/dzień
• Desloratadyna 5 mg/dzień
• Feksofenadyna 180 mg/dzień
• Bilastyna 20 mg/dzień
• Rupatadyna 10 mg/dzień (efekt anty-PAF dodatkowo)

Stosować codziennie regularnie (nie „w razie potrzeby”). Ocena efektu po 2-4 tygodniach.

Krok 2: zwiększyć dawkę H1 do 2x, 3x, 4x

Wg EAACI/GA2LEN można bezpiecznie zwiększyć dawkę leku przeciwhistaminowego II generacji do 4x dawki standardowej (off-label, ale rekomendowane przez wytyczne). Sedacja nieczęsta, profile bezpieczeństwa korzystne (zwłaszcza bilastyna, feksofenadyna).

Krok 3: dodać omalizumab (anty-IgE)

Omalizumab 300 mg s.c. co 4 tygodnie — refundowany w Polsce w CSU opornej na 4x H1. Skuteczność ~70-80% (responders). Działanie poprzez wiązanie wolnego IgE i obniżanie ekspresji FcεRI na mastocytach. Pierwsza odpowiedź często już w 1-2 tyg.

Krok 4: cyclosporyna A

3-5 mg/kg/dzień przez 3-6 mc. Tylko w opornych CSU pod kontrolą hepatologa / nefrologa (nefrotoksyczność).

Leki przeciwwskazane / unikać

• Steroidy doustne tylko w ostrych zaostrzeniach (3-7 dni) — nie do długoterminowego leczenia (działania niepożądane, rebound).
• Hydroksyzyna i klemastyna (H1 I generacji) — tylko gdy świąd nasilony nocą, ostrożnie u kierowców (sedacja).
• Aspiryna i NSAID — mogą zaostrzać CSU u 25-50% pacjentów (pseudoalergia).

Pokrzywka u dzieci

Najczęstsza dermatoza ostra u dzieci. Przyczyny:

• ~80% — infekcje wirusowe (rotawirus, adenowirus, COVID).
• ~10% — alergia pokarmowa IgE (mleko, jajka, orzeszki).
• ~5% — reakcja polekowa (najczęściej amoksycylina).
• ~5% — ukąszenia owadów, kontakt.

Leczenie: leki przeciwhistaminowe II gen. wagowo:

• Cetiryzyna: 2,5 mg (6-12 mc), 5 mg (1-6 lat), 10 mg (> 6 lat).
• Desloratadyna: 1,25 mg (6-11 mc), 2,5 mg (1-5 lat), 5 mg (≥ 6 lat).
• Feksofenadyna: 30 mg (6-11 lat), 180 mg (> 12 lat).

Pokrzywka pediatryczna trwająca > 6 tyg. → konsultacja alergologa pediatry.

Diff. diagnostyka

Rokowanie

• Pokrzywka ostra: 80% mija samoistnie w 1-2 tyg.
• CSU: 50% mija w ciągu 6 miesięcy, 80% w 5 latach. Część przewlekła > 10 lat.
• CSU autoimmunologiczne (autoprzeciwciała anty-TPO+) — gorsze rokowanie, dłuższy czas trwania.

FAQ

Skąd się bierze pokrzywka bez wyraźnej przyczyny?

To prawdopodobnie CSU autoimmunologiczne. Mastocyty są aktywowane przez własne przeciwciała anty-FcεRI lub anty-IgE. Mechanizm nie do końca poznany — leczenie skuteczne (H1 + omalizumab).

Czy stres może wywołać pokrzywkę?

Tak, pośrednio. Stres aktywuje oś HPA i może uwalniać neuropeptydy (substancja P, CGRP) zwiększające reaktywność mastocytów. Stres rzadko jest pierwotną przyczyną, ale często wyzwalaczem zaostrzeń w już istniejącej CSU.

Dieta przy pokrzywce — czy działa?

Dieta pseudo-alergenowa (niska histamina, niski salicylanów) próbnie 3-4 tyg. u ~30-40% pacjentów z CSU daje umiarkowaną poprawę. Eliminacja konkretnych pokarmów tylko gdy wywiad sugeruje (zawsze ten sam pokarm → bąble).

Czy pokrzywka jest zaraźliwa?

Nie. To reakcja immunologiczna własnego ciała, nie infekcja. (Pokrzywka ostra może wystąpić podczas infekcji wirusowej — wówczas infekcja jest zaraźliwa, ale nie sama pokrzywka.)

Źródła

1. Zuberbier T et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022;77(3):734-766.
2. Kolkhir P et al. Urticaria. Nat Rev Dis Primers. 2022;8:61.
3. Maurer M et al. Omalizumab for chronic spontaneous urticaria. N Engl J Med. 2013;368(10):924-935.
4. Polskie Towarzystwo Alergologiczne. Stanowisko: Leczenie pokrzywki przewlekłej spontanicznej (CSU) — algorytm krokowy. 2024.