Łuszczyca (psoriasis) to przewlekła, immunologicznie pośredniczona choroba skóry charakteryzująca się przyspieszoną proliferacją keratynocytów i zapaleniem skórno-stawowym. Dotyka 2-3% populacji. Typowe zmiany: dobrze odgraniczone, czerwone tarcze pokryte srebrzysto-białą łuską.
Klasyfikacja
- Łuszczyca plackowata (psoriasis vulgaris) - 80% przypadków. Tarcze na łokciach, kolanach, skórze owłosionej, plecach.
- Łuszczyca kropelkowa (guttata) - drobne grudki, często po zakażeniu paciorkowcowym gardła (dzieci, młodzież).
- Łuszczyca krostkowa - uogólniona (typ von Zumbuscha) lub dłoniowo-podeszwowa (typ Barbera). Krostki sterylne.
- Łuszczyca erytrodermiczna - > 90% powierzchni ciała. Zagrażająca życiu.
- Łuszczyca odwrócona - fałdy pachowe, pachwinowe, podpiersiowe. Bez łuski (wilgoć).
- Łuszczycowe zapalenie stawów (PsA) - 30% pacjentów. Występuje przed, w trakcie lub po zmianach skórnych.
Patogeneza
- Predyspozycja genetyczna (HLA-Cw6 – 60% pacjentów, IL23R, TNFAIP3).
- Aktywacja keratynocytów + komórek dendrytycznych → produkcja IL-23.
- Polaryzacja limfocytów Th17 → IL-17A, IL-17F, IL-22.
- Hiperproliferacja keratynocytów (cykl podziałów skraca się z 28 dni do 4 dni) + zapalenie + neoangiogeneza.
Diagnostyka i ocena ciężkości
- Diagnoza kliniczna - wygląd, lokalizacja, fenomen Auspitza (krwawienie kropelkowe po zdjęciu łuski).
- Biopsja w wątpliwych przypadkach - hiperkeratoza, parakeratoza, mikroropnie Munro.
- PASI (Psoriasis Area and Severity Index) - 0-72; PASI > 10 = ciężka łuszczyca.
- BSA (Body Surface Area) - % powierzchni ciała zajętej (1% = dłoń pacjenta).
- DLQI (Dermatology Life Quality Index) - 0-30; ≥ 10 = znaczne pogorszenie jakości życia.
- Skala „PASI 75 / PASI 90 / PASI 100” - % pacjentów osiągających redukcję PASI o 75/90/100% po leczeniu.
Leczenie - algorytm krokowy
Łuszczyca łagodna (BSA < 5%)
- Emolient codziennie 2× - ceramidy, mocznik 10%, kwas mlekowy 5%.
- Steroid miejscowy (siła III-IV) + kalcypotriol (Daivobet, Enstilar). Klasy steroidów dobrać do lokalizacji (twarz/fałdy - słaby; ciało - średni-mocny; dłonie/stopy - bardzo mocny).
- Pochodne witaminy D3 (kalcypotriol, kalcytriol) - bez działań niepożądanych steroidów.
- Smoła węglowa 2-10% (Tar) - historyczna, skuteczna ale ciemna i pachnąca.
- Inhibitory kalcyneuryny (takrolimus 0,1%, pimekrolimus 1%) - twarz, fałdy.
Łuszczyca umiarkowana (BSA 5-10% lub PASI 5-10)
- Fototerapia UVB-NB (311 nm) lub PUVA (psoralen + UVA) - 2-3× tygodniowo, 20-30 sesji.
- Acytretyna (retinoid doustny) 25-50 mg/dz. - szczególnie skuteczna w krostkowej i erytrodermicznej. Teratogenna (zakaz ciąży 3 lata).
- Metotreksat (MTX) 7,5-25 mg/tydz. + kwas foliowy 5 mg.
- Cyklosporyna A 2,5-5 mg/kg/dz. - short-course (max 12-24 mc, nefrotoksyczność).
Łuszczyca ciężka (PASI > 10 lub oporne łuszczycowe zapalenie stawów)
- Biologiki - anty-TNF-α:
- Adalimumab (Humira) 40 mg s.c. co 2 tyg.
- Infliksymab (Remicade) i.v. 5 mg/kg w 0/2/6 tyg., potem co 8.
- Etanercept (Enbrel) 25-50 mg s.c. 1-2× tyg.
- Biologiki - anty-IL-23 (najnowsze, wysokie PASI 100):
- Guselkumab (Tremfya) 100 mg s.c. co 8 tyg.
- Risankizumab (Skyrizi) 150 mg s.c. co 12 tyg.
- Tildrakizumab (Ilumetri; w USA Ilumya) 100 mg s.c. co 12 tyg.
- Biologiki - anty-IL-17:
- Secukinumab (Cosentyx) 300 mg s.c. co 4 tyg.
- Ixekizumab (Taltz) 80 mg s.c. co 4 tyg.
- Brodalumab (Kyntheum) - anty-IL-17 receptor.
- Małe molekuły:
- Apremilast (Otezla) - PDE-4 inhibitor, 30 mg 2× dz.
- Deucravacitinib (Sotyktu) - JAK inhibitor selektywny TYK2.
- Refundacja NFZ w Polsce (2026) - biologiki w PASI > 10 po niepowodzeniu konwencjonalnym (MTX/cyklosporyna).
Współistniejące choroby - ważne!
Łuszczyca to nie tylko skóra. Pacjent ma podwyższone ryzyko:
- Łuszczycowe zapalenie stawów (PsA) - 30%. Wczesna diagnoza zapobiega trwałemu uszkodzeniu.
- Zespół metaboliczny, otyłość, cukrzyca t2 - patrz insulinooporność.
- Choroby sercowo-naczyniowe - patrz cholesterol.
- NAFLD/MASLD - częste współistnienie. Patrz NAFLD/MASLD.
- Depresja, zespół lękowy - DLQI > 10.
- Choroba Crohna, UC - wspólne podłoże immunologiczne.
Styl życia w łuszczycy
- Redukcja masy ciała - w metaanalizie badań z randomizacją (Upala i Sanguankeo, 2015) odchudzanie u osób z nadwagą lub otyłością zmniejszało PASI średnio o 2,5 punktu i zwiększało szansę na PASI 75. Patrz jak schudnąć zdrowo.
- Alkohol - zaostrza łuszczycę, ograniczyć.
- Palenie - czynnik ryzyka, rzucić.
- Stres - wyzwalacz zaostrzeń. Techniki relaksacyjne, CBT.
- Słońce w umiarkowanych dawkach - łagodzi.
- Witamina D w niedoborach.
Źródła
- Menter A et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1029-1072.
- Nast A et al. EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of Psoriasis vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(11):2461-2498.
- Reich A, Adamski Z, Chodorowska G, et al. Psoriasis. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Part 1 i Part 2. Dermatol Rev. 2020;107:92-108 i 110-137.
