Bezsenność — przyczyny, diagnoza i leczenie wg ICSD-3 (CBT-I, leki, kiedy do lekarza)

Bezsenność (insomnia) to subiektywne zaburzenie ilości lub jakości snu mimo odpowiednich warunków i czasu. To najczęstsze zaburzenie snu — w Polsce dotyka 30–35% dorosłych w jakiejś formie, 10–15% w postaci przewlekłej. Wbrew popularnej wiedzy, leczenie pierwszego wyboru to NIE leki nasenne, ale terapia poznawczo-behawioralna ukierunkowana na bezsenność (CBT-I).

Definicja wg ICSD-3 (AASM 2014)

Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu ICSD-3 definiuje bezsenność przez 3 wymiary:

1. Skarga na trudności z zasypianiem, utrzymaniem snu, wczesne budzenie się lub niesatysfakcjonującą jakość snu
2. Skargi występują mimo odpowiednich warunków i czasu dostępnego na sen
3. Skargi powodują dysfunkcję dzienną: zmęczenie, drażliwość, niska wydajność, niska koncentracja, błędy, niska motywacja

Próg czasowy:

• Bezsenność krótkoterminowa (short-term insomnia) — <3 miesiące, <3 noce/tydz lub luźniej
• Bezsenność przewlekła (chronic insomnia) — >3 miesiące, >3 noce/tydz

Typy bezsenności

Według momentu występowania

• Inicjalna — trudność z zaśnięciem (sleep onset latency >30 min)
• Środkowa — częste wybudzenia w nocy, trudność z powrotem do snu (sleep maintenance, awakening >30 min)
• Terminalna — wczesne budzenie (early morning awakening) — typowa dla depresji endogennej
• Mieszana — kombinacja powyższych

Według etiologii

• Pierwotna — nie wynika z innej choroby (psychofizjologiczna, idiopatyczna, paradoksalna)
• Wtórna — jako objaw lub konsekwencja innego stanu

Najczęstsze przyczyny

• Stres i lęk (zob. stres przewlekły) — przewlekły stres podwyższa wieczorny kortyzol, utrzymuje hyperarousal
• Depresja — terminalna bezsenność (wczesne budzenie 3:00–5:00), anhedonia, anergia
• Zaburzenia lękowe — bezsenność inicjalna, „racing mind”
• OSA (obturacyjny bezdech senny) — wybudzenia z duszności, chrapanie, EDS
• RLS (zespół niespokojnych nóg) — niemożność spokojnego leżenia
• Bóle przewlekłe — fibromialgia, RZS, choroba zwyrodnieniowa
• Choroby tarczycy — nadczynność (zob. Gravesa-Basedowa), Hashimoto
• Menopauza — uderzenia gorąca, hipotensja
• Leki — β-blokery, SSRI, kortykosteroidy, leki onkologiczne, pseudoefedryna
• Używki — kofeina, nikotyna, alkohol (paradoks — ułatwia zaśnięcie, fragmentuje noc), narkotyki
• Choroby neurodegeneracyjne — Parkinson, demencja
• Praca zmianowa, jet lag
• Hyperarousal cognitive — nadmierne myślenie o śnie, lęk antycypacyjny

Diagnostyka

Krok 1: Wywiad kliniczny

• Czas trwania bezsenności, częstotliwość, charakter
• Pora zasypiania, wybudzenia, ostateczne wstanie
• Sleep latency (czas zasypiania) — >30 min = niedopuszczalny
• Drzemki dzienne (jak długo, kiedy)
• Funkcjonowanie dzienne (drażliwość, zmęczenie, koncentracja)
• Współistniejące objawy (chrapanie, RLS, nykturia, kaszel, depresja)
• Leki, używki, kawa, alkohol
• Historia psychiatryczna, somatyczna, rodzinnie

Krok 2: Dziennik snu (2 tygodnie)

Sleep diary jest narzędziem oceny i terapeutycznym. Pacjent codziennie zapisuje: pora położenia, pora zaśnięcia (szacunkowo), liczba wybudzeń, pora ostatecznego wstania, jakość snu (1-5), drzemki, używki, leki. Po 14 dniach wylicza się: TST (total sleep time), SE (sleep efficiency = TST/czas w łóżku × 100), SOL (sleep onset latency).

Krok 3: Skale

• ISI (Insomnia Severity Index) — 7 pozycji, 0–28 pkt; >14 = klinicznie istotna
• PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index) — 19 pozycji, ocena ogólna; >5 = zła jakość
• ESS (Epworth Sleepiness Scale) — ocena EDS; >10 = nadmierna senność

Krok 4: Polisomnografia (PSG) — selektywnie

PSG NIE jest wskazana rutynowo w bezsenności. Wykonywana tylko przy podejrzeniu:

• OSA (chrapanie, EDS, obwód szyi >40 cm, BMI >30)
• RBD (REM Behavior Disorder)
• Narkolepsji (dodatkowo MSLT)
• Bezsenności opornej na CBT-I
• Bezsenności paradoksalnej (rozbieżność subiektywna vs obiektywna)

Leczenie linii pierwszej: CBT-I

Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia (CBT-I) jest złotym standardem wg rekomendacji AASM 2021, ESRS 2017, NICE 2022. Skuteczność w bezsenności przewlekłej: 70–80% remisji po 6–8 sesjach, efekt trwały po zakończeniu terapii (różnica vs leki — które działają tylko podczas brania).

CBT-I składa się z 5 komponentów:

1. Edukacja o śnie

Fizjologia snu, fazy, rytm dobowy, mit „8 h”, pułapki rebound bezsenności. Zob. fazy snu.

2. Higiena snu (sleep hygiene)

12 zasad zdrowego snu — szczegółowo w cornerstone „Higiena snu”.

3. Stimulus control therapy (Bootzin)

„Łóżko = sen” — odbudowa skojarzeń:

• Idź spać tylko gdy jesteś śpiący
• Łóżko tylko do snu i seksu — nie do TV, telefonu, jedzenia, czytania książek
• Jeśli nie zaśniesz po 20 min, wstań, wyjdź z sypialni, zrób coś nudnego w słabym świetle, wróć gdy znów senny
• Wstawaj zawsze o tej samej porze (NIE zależnie od tego, jak spałeś)
• Nie drzem w dzień

4. Sleep restriction therapy (SRT, Spielman)

Najsilniejszy element CBT-I. Polega na świadomym ograniczeniu czasu w łóżku do średniego TST z 2 tygodni dziennika (zwykle 5–6 h dla osoby z bezsennością). Skutek: deprywacja snu w 1. tygodniu → wysoka presja homeostatyczna → łatwe zasypianie → poprawa SE >85% → stopniowe wydłużanie okna o 15 min/tydz aż do optimum. Wymaga ścisłej współpracy pacjenta — pierwszy tydzień jest trudny.

5. Cognitive restructuring

Praca z zniekształceniami myślenia:

• „Muszę spać 8 h żeby funkcjonować” → „5 h też wystarcza na 1 dzień, źle nie będzie”
• „Jak nie zasnę, nic jutro nie zrobię” → katastrofizacja, sprawdzić
• „Liczę baranki bez sensu” → akceptacja zamiast walki
• Paradoxical intention — celowo staraj się „NIE zasnąć”, obserwując co czujesz; obniża lęk antycypacyjny

Gdzie dostać CBT-I w Polsce

• Poradnia leczenia zaburzeń snu (Klinika WAM, Klinika Bielańska, Klinika Krakowska) — w NFZ, oczekiwanie 3–6 mies.
• Prywatni terapeuci CBT-I (lista PTBS — Polskie Towarzystwo Badań nad Snem)
• Aplikacje cyfrowe CBT-I (Sleepio, Somryst — w UK refundowane; w PL Lexi by Eli Lilly)
• Książki samopomocy: „Quiet Your Mind and Get to Sleep” Carney & Manber; „Insomnia: The Bedside Companion” Bootzin

Farmakoterapia — linia druga, ostrożnie

Wskazania do leków nasennych:

• Bezsenność krótkoterminowa (np. sytuacyjna, <2 tyg.) — np. śmierć bliskiego, kryzys
• Bezsenność przewlekła oporna na CBT-I (po próbie 6–8 sesji)
• Bezsenność współistniejąca z depresją lub lękiem — leki na podstawową chorobę

Zasady ogólne:

• Minimalna skuteczna dawka, maksymalnie 2–4 tygodnie ciągłego stosowania (Z-leki, benzodiazepiny)
• Po >4 tyg. → stopniowe odstawianie 10% co tydzień
• NIE łączyć z alkoholem
• U seniorów ostrożnie — ryzyko upadków, splątania
• U ciężarnych — tylko gdy korzyść > ryzyko (FDA Kategoria C–D)

Suplementy i alternatywne podejścia

• Melatonina 0,3–1 mg — dla sporadycznej pomocy w zasypianiu i jet lag
• Magnez glicynian 300–400 mg — wsparcie GABA, regulacja mięśni
• L-teanina 200 mg — modulacja GABA, „alpha relax”
• Glicyna 3 g — neuroprzekaźnik hamujący
• Waleriana 400–900 mg — efekt umiarkowany w RCT
• Ashwagandha 300–600 mg KSM-66 — wieczorne wsparcie HPA (uwaga w Hashimoto)
• Kwas głogowy, melisa — empirycznie wspierające
• CBD 25–50 mg — sprzeczne RCT, dyskusyjne

Czerwone flagi — pilna konsultacja

• Bezsenność >3 mies. oporna na higienę snu
• EDS (nadmierna senność dzienna) + zasypianie w nieodpowiednich sytuacjach (za kierownicą, w pracy)
• Chrapanie + obserwowane bezdechy → wykluczyć OSA
• Wczesne budzenie 3:00–5:00 + anhedonia → depresja
• Myśli samobójcze przy bezsenności (zwiększone ryzyko)
• Zaburzenia metaboliczne (cukrzyca, hiperlipidemia) + bezsenność → OSA wysoce prawdopodobny
• Bezsenność z gorączką, nocnymi potami, chudnięciem → onkologia, infekcja

Powiązane tematy: oś jelitowo-mózgową oraz mikrobiom jelitowy.