Tkanka tłuszczowa wisceralna (trzewna) - co to, jak zmierzyć i jak zredukować

Tkanka tłuszczowa wisceralna (skrót: VAT - visceral adipose tissue, popularnie „tłuszcz trzewny”) to tkanka tłuszczowa otaczająca narządy wewnętrzne w jamie brzusznej: wątrobę, jelita, trzustkę. W odróżnieniu od tkanki tłuszczowej podskórnej (SAT - pod skórą) VAT jest zlokalizowana wewnątrz brzucha i pełni inne funkcje metaboliczne i immunologiczne.

Dlaczego VAT jest niebezpieczna

VAT nie jest tylko „magazynem energii” - to metabolicznie aktywna tkanka, która wydziela substancje biologicznie czynne, m.in.:

• Cytokiny prozapalne - m.in. IL-6, TNF-α. Sprzyjają przewlekłemu stanowi zapalnemu niskiego stopnia (Tchernof 2013), który łączy otyłość z cukrzycą typu 2 i chorobami sercowo-naczyniowymi (Hotamisligil 2006).
• Adipokiny - hormony wydzielane przez tkankę tłuszczową, w tym leptyna (sygnał sytości, wytwarzana głównie w tkance podskórnej); znaczenie poszczególnych adipokin u człowieka nie jest jeszcze w pełni poznane.
• Wolne kwasy tłuszczowe (FFA) - według tzw. hipotezy wrotnej trafiają z VAT bezpośrednio do wątroby, co sprzyja jej stłuszczeniu i zwiększonej syntezie VLDL (Tchernof 2013).

VAT i obwód talii dostarczają informacji o ryzyku, które są niezależne od BMI i je uzupełniają (Neeland 2019, Ross 2020). Otyłość brzuszna jest markerem dysfunkcyjnej tkanki tłuszczowej i ma centralne znaczenie w diagnostyce klinicznej (Després i Lemieux 2006).

Jak zmierzyć VAT

1. CT lub MRI brzucha - wzorzec odniesienia pomiaru VAT (Murphy 2019). Kosztowne, a CT wiąże się z ekspozycją na promieniowanie jonizujące. Stosowane głównie w badaniach naukowych i wybranych sytuacjach klinicznych.
2. DEXA - metoda z algorytmem do tłuszczu trzewnego dobrze zgadza się z CT w badaniu na 124 osobach (Kaul 2012); dostępna w wybranych ośrodkach. Korelacja tłuszczu trzewnego z całkowitym tłuszczem brzusznym w DEXA była słaba lub umiarkowana (Kaul 2012).
3. Bioimpedancja (BIA) - szacuje VAT mniej dokładnie niż CT/MRI i systematycznie go niedoszacowuje (Murphy 2019).
4. Obwód talii (proxy) - najprostszy i najtańszy. W Europie za wartości graniczne uznaje się zwykle 94 cm u mężczyzn i 80 cm u kobiet (próg IDF), a w USA 102 cm i 88 cm (próg NCEP/AHA); progi różnią się między organizacjami i populacjami (Alberti 2009, Ross 2020). Pomiar: na nagim ciele, po wydechu, za każdym razem w tym samym miejscu (protokoły różnią się między organizacjami).
5. WHR (waist-hip ratio) - stosunek obwodu talii do obwodu bioder, inny wskaźnik otyłości brzusznej. Patrz WHR.

Czynniki wpływające na VAT

• Genetyka - niektórzy mają predyspozycję do gromadzenia w okolicy brzucha (typ „jabłko”) vs biodrowo (typ „gruszka”).
• Płeć - rozkład tkanki tłuszczowej różni się między płciami (Tchernof 2013). W badaniu CT u kobiet, które weszły w menopauzę, istotnie wzrósł VAT (Lovejoy 2008).
• Wiek - wiek jest jednym z czynników wpływających na ilość tłuszczu trzewnego (Tchernof 2013).
• Insulinooporność - VAT i insulinooporność wiążą się ze sobą (Tchernof 2013).
• Stres przewlekły - u zdrowych kobiet przed menopauzą z wysokim wskaźnikiem talia-biodra (WHR) stwierdzono większą reaktywność kortyzolu na stres (Epel 2000); to badanie przekrojowe, więc nie dowodzi związku przyczynowego z VAT.
• Sen - w pięcioletnim badaniu 1107 Afroamerykanów i Latynosów (wiek 18–81 lat) u osób poniżej 40. roku życia zarówno krótki sen (≤5 h), jak i długi (≥8 h) wiązał się z większym przyrostem tłuszczu trzewnego niż sen 6–7 godzin; u osób starszych związku nie stwierdzono (Hairston 2010).
• Alkohol - w badaniu przekrojowym u japońskich mężczyzn większe spożycie alkoholu wiązało się z większą ilością tłuszczu trzewnego (Sumi 2019).
• Dieta - napoje słodzone fruktozą zwiększały tłuszcz trzewny w badaniu eksperymentalnym (Stanhope 2009). W 18-miesięcznym badaniu z MRI tłuszcz trzewny zmniejszał się w różnych grupach żywieniowych, a dodatkowa aktywność fizyczna zwiększała ten spadek (Gepner 2018).

Jak zredukować VAT

Dobra wiadomość: VAT zmniejsza się wraz ze spadkiem masy ciała. W randomizowanym badaniu u otyłych mężczyzn utrata ok. 8% masy ciała w ciągu 3 miesięcy wiązała się z istotnym zmniejszeniem tłuszczu trzewnego i podskórnego brzusznego (Ross 2000).

1. Umiarkowany deficyt kaloryczny - podstawa redukcji masy ciała, a wraz z nią tłuszczu trzewnego (Ross 2000).
2. Dieta śródziemnomorska - dużo warzyw, oliwa, ryby. W 18-miesięcznym badaniu z MRI dieta śródziemnomorska o obniżonej zawartości węglowodanów (z orzechami włoskimi) zmniejszała tłuszcz w wątrobie, w osierdziu i w trzustce bardziej niż dieta niskotłuszczowa; tłuszcz trzewny zmniejszał się w obu grupach, a niezależny dodatkowy efekt dawała aktywność fizyczna (Gepner 2018).
3. Ograniczenie cukru i napojów słodzonych fruktozą - w 10-tygodniowym badaniu u osób z nadwagą i otyłością napoje dostarczające 25% energii z fruktozy, ale nie z glukozy, zwiększały tłuszcz trzewny i lipogenezę de novo w wątrobie (Stanhope 2009); dawka była wysoka.
4. Trening aerobowy - w meta-analizie największy potencjał redukcji VAT miał trening aerobowy o umiarkowanej lub wysokiej intensywności (Vissers 2013); w badaniu na kobietach redukcja tłuszczu trzewnego była podobna po diecie i po ćwiczeniach (Ross 2004).
5. Trening siłowy - w meta-analizie Vissers 2013 największy potencjał redukcji tłuszczu trzewnego miał trening aerobowy, a nie siłowy; trening siłowy bywa zalecany dodatkowo, aby ograniczać utratę masy mięśniowej podczas odchudzania.
6. Radzenie sobie ze stresem - ogólnie korzystne dla zdrowia, ale wpływu medytacji, terapii czy jogi na tłuszcz trzewny nie udokumentowano tu badaniami; związek stresu z centralnym rozkładem tkanki tłuszczowej opisano wyłącznie w badaniu przekrojowym (Epel 2000).
7. Ograniczenie alkoholu - większe spożycie wiązało się z większą ilością tłuszczu trzewnego (badanie przekrojowe; nie ma tu danych, że samo ograniczenie zmniejsza tłuszcz trzewny; Sumi 2019).
8. Leki z grupy agonistów GLP-1 i GIP - w podbadaniu MRI badania SURPASS-3 (dorośli z cukrzycą typu 2, badanie otwarte) tirzepatyd po 52 tygodniach zmniejszał objętość tłuszczu trzewnego i zawartość tłuszczu w wątrobie bardziej niż insulina degludec (Gastaldelli 2022); dla semaglutydu nie przytaczamy tu danych. Decyzję o leczeniu podejmuje lekarz.
9. Chirurgia bariatryczna - rozważana u wybranych osób z ciężką otyłością; o kwalifikacji decyduje lekarz. Wpływ takich zabiegów na tłuszcz trzewny nie jest tu opisany badaniami.

Diagnostyka i kiedy do lekarza

Przy zwiększonym obwodzie talii (np. powyżej 94 cm u mężczyzn i 80 cm u kobiet wg progu IDF) warto skonsultować się z lekarzem, który może zlecić m.in.:

• Glukoza na czczo + HbA1c (cukrzyca/IO)
• Lipidogram (cholesterol total, HDL, LDL, trójglicerydy)
• ALT, AST, GGTP (stłuszczenie wątroby)
• Ciśnienie tętnicze
• HOMA-IR (jeśli dostępne, kalkulator)
• USG brzucha (stłuszczenie wątroby)

Jeśli spełnione są co najmniej 3 z 5 kryteriów zespołu metabolicznego (powiększony obwód talii, podwyższone trójglicerydy, obniżony HDL, podwyższone ciśnienie, podwyższona glikemia; Alberti 2009), warto skonsultować się z internistą lub diabetologiem.

Powiązane

WHR · otyłość · insulinooporność · dieta w insulinooporności · jak schudnąć · semaglutyd.

Źródła

• Després JP, Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome. Nature. 2006;444(7121):881-887. PMID 17167477.
• Tchernof A, Després JP. Pathophysiology of human visceral obesity: an update. Physiol Rev. 2013;93(1):359-404. PMID 23303913.
• Hotamisligil GS. Inflammation and metabolic disorders. Nature. 2006;444(7121):860-867. PMID 17167474.
• Neeland IJ et al. Visceral and ectopic fat, atherosclerosis, and cardiometabolic disease: a position statement. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(9):715-725. PMID 31301983.
• Ross R et al. Waist circumference as a vital sign in clinical practice: a Consensus Statement from the IAS and ICCR Working Group on Visceral Obesity. Nat Rev Endocrinol. 2020;16(3):177-189. PMID 32020062.
• Alberti KGMM et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement. Circulation. 2009;120(16):1640-1645. PMID 19805654.
• Murphy J et al. Intra-abdominal adipose tissue quantification by alternative versus reference methods: a systematic review and meta-analysis. Obesity. 2019;27(7):1115-1122. PMID 31131996.
• Kaul S et al. Dual-energy X-ray absorptiometry for quantification of visceral fat. Obesity. 2012;20(6):1313-1318. PMID 22282048.
• Lovejoy JC et al. Increased visceral fat and decreased energy expenditure during the menopausal transition. Int J Obes. 2008;32(6):949-958. PMID 18332882.
• Epel ES et al. Stress and body shape: stress-induced cortisol secretion is consistently greater among women with central fat. Psychosom Med. 2000;62(5):623-632. PMID 11020091.
• Hairston KG et al. Sleep duration and five-year abdominal fat accumulation in a minority cohort: the IRAS Family Study. Sleep. 2010;33(3):289-295. PMID 20337186.
• Sumi M et al. Association of alcohol consumption with fat deposition in a community-based sample of Japanese men. J Epidemiol. 2019;29(6):205-212. PMID 29848904.
• Ross R et al. Reduction in obesity and related comorbid conditions after diet-induced weight loss or exercise-induced weight loss in men. Ann Intern Med. 2000;133(2):92-103. PMID 10896648.
• Ross R et al. Exercise-induced reduction in obesity and insulin resistance in women: a randomized controlled trial. Obes Res. 2004;12(5):789-798. PMID 15166299.
• Vissers D et al. The effect of exercise on visceral adipose tissue in overweight adults: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013;8(2):e56415. PMID 23409182.
• Gepner Y et al. Effect of distinct lifestyle interventions on mobilization of fat storage pools: CENTRAL magnetic resonance imaging randomized controlled trial. Circulation. 2018;137(11):1143-1157. PMID 29142011.
• Stanhope KL et al. Consuming fructose-sweetened, not glucose-sweetened, beverages increases visceral adiposity and lipids and decreases insulin sensitivity in overweight/obese humans. J Clin Invest. 2009;119(5):1322-1334. PMID 19381015.
• Gastaldelli A et al. Effect of tirzepatide versus insulin degludec on liver fat content and abdominal adipose tissue in people with type 2 diabetes (SURPASS-3 MRI). Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(6):393-406. PMID 35468325.