Fibrynogen to białko osocza pełniące dwie role: jest fundamentem każdego skrzepu (przekształcany przez trombinę w fibrynę) oraz jest markerem zapalenia (białko ostrej fazy). Wysokie stężenie wiąże się z wyższym ryzykiem zawału, udaru, zakrzepicy żylnej (DVT) i ogólnej śmiertelności CV. Norma to 2-4 g/l (czyli 200-400 mg/dl). Większość modyfikatorów modyfikuje się tylko pośrednio - przez kontrolę zapalenia, palenia i lifestyle.
Czym jest fibrynogen
Fibrynogen to glikoproteina (waga ~340 kDa) produkowana w wątrobie. Stanowi ~4% białek osocza. W kaskadzie krzepnięcia jest substratem dla trombiny: trombina przecina fibrynogen, uwalniając fibrynę, która polimeryzuje, tworząc szkielet skrzepu. Bez fibrynogenu krew nie krzepnie (afibrynogenemia - choroba genetyczna).
Drugie zadanie: fibrynogen należy do białek ostrej fazy - jego synteza w wątrobie rośnie pod wpływem IL-6 w odpowiedzi na zapalenie, infekcję, uraz. Stąd jego rola jako markera zapalnego - choć w praktyce klinicznej CRP ma silniejszą pozycję.
Normy
| Stężenie | Kategoria |
|---|---|
| < 2 g/l (< 200 mg/dl) | Hipofibrynogenemia - ryzyko krwawień |
| 2-4 g/l (200-400 mg/dl) | Norma |
| 4-5 g/l (400-500 mg/dl) | Łagodnie podwyższone - graniczne ryzyko |
| > 5 g/l (> 500 mg/dl) | Wysokie - istotne ryzyko zakrzepowe i CV |
Uwaga: w ciąży fibrynogen fizjologicznie rośnie do 4-6 g/l w III trymestrze - to normalna adaptacja organizmu na poród.
Co podwyższa fibrynogen
Stany ostrzy
- infekcja (zwłaszcza bakteryjna)
- uraz, operacja
- zapalenie (RZS, łuszczyca, IBD)
- ciąża
- świeży zawał, udar, DVT, PE
Stany przewlekłe
- palenie tytoniu - jeden z najsilniejszych modyfikowalnych czynników; zależność jest wyraźnie silniejsza u mężczyzn (Fibrinogen Studies Collaboration 2007)
- otyłość, BMI > 30
- cukrzyca typu 2, insulinooporność
- menopauza (bez HRT)
- chroniczna choroba nerek (CKD)
- nadciśnienie tętnicze
- wysokie LDL, dyslipidemia
- stres przewlekły (kortyzol)
- genetyka (polimorfizmy β-łańcucha fibrynogenu, FGB -455G/A)
Co obniża fibrynogen
- rzucenie palenia - zdecydowanie najskuteczniejsza zmiana stylu życia (przegląd Ernst i Resch 1995); w 13-letniej obserwacji CARDIA fibrynogen u osób, które rzuciły palenie, rósł w tym samym tempie co u niepalących (Okwuosa 2013)
- regularna aktywność fizyczna - przegląd badań podłużnych (Ernst, Br J Sports Med 1993): kilka miesięcy regularnego wysiłku wytrzymałościowego obniża fibrynogen średnio o ok. 0,4 g/l
- utrata masy ciała - efekt słabszy niż po rzuceniu palenia (przegląd Ernst i Resch 1995)
- dieta śródziemnomorska lub DASH
- omega-3 EPA/DHA - niewielki efekt; przegląd Ernsta i Rescha (1995) ocenia zmiany w diecie jako słabsze od ruchu i redukcji masy ciała
- kontrola cukrzycy (HbA1c < 7%)
- statyny - wpływ na fibrynogen słabszy niż fibratów
- fibraty (fenofibrat, bezafibrat) - w bezpośrednich porównaniach ze statynami obniżały fibrynogen średnio o ok. 0,4 g/l (40 mg/dl) więcej (metaanaliza Sahebkar i wsp. 2016)
- czosnek, niacyna w wysokich dawkach - obiecujące, ale małe badania
Fibrynogen jako czynnik ryzyka CV
Meta-analizy obserwacyjne potwierdzają związek wysokiego fibrynogenu z chorobą CV:
- Fibrinogen Studies Collaboration (JAMA 2005, 154 211 osób): każdy wzrost fibrynogenu o 1 g/l wiązał się z ok. 2,4-krotnie wyższym ryzykiem choroby wieńcowej i ok. 2-krotnie wyższym ryzykiem udaru; po uwzględnieniu klasycznych czynników ryzyka - ok. 1,8-krotnie dla obu
- Badanie PROCAM (zdrowi mężczyźni): w górnym tercylu fibrynogenu zdarzeń wieńcowych było ok. 2,4 raza więcej niż w dolnym po 6 latach obserwacji (Heinrich i wsp. 1994) i ok. 3 razy więcej po 8 latach (Assmann i wsp. 1996)
Czy obniżenie fibrynogenu redukuje zdarzenia CV?
Tu jest słaby punkt - podobnie jak z homocysteiną. Brak randomizowanych badań pokazujących, że celowanie w obniżenie fibrynogenu zmniejsza zawały i udary niezależnie od wpływu na klasyczne czynniki. Fibrynogen prawdopodobnie jest markerem (zapalenia, insulinooporności, dyslipidemii) - i obniżenie go przez kontrolę tych mechanizmów zmniejsza ryzyko.
Wniosek: nie rób z fibrynogenu samodzielnego celu terapeutycznego. Skup się na klasycznych czynnikach (LDL, BP, glukoza, palenie, dieta, ruch) - fibrynogen się obniży za nimi.
Kiedy zmierzyć fibrynogen
Wytyczne ESC NIE zalecają rutynowego oznaczania fibrynogenu w prewencji. Ale rozważyć:
- idiopatyczna zakrzepica żylna lub tętnicza w młodym wieku (skrining trombofilii)
- nietypowy przebieg miażdżycy mimo niskiego LDL
- poronienia nawykowe (skrining przyczyn trombotycznych)
- ocena ryzyka okołooperacyjnego (krwawienia vs zakrzepicy)
- monitorowanie ciężkich infekcji, sepsy, DIC
- diagnostyka rzadkich chorób (dysfibrynogenemia, hipofibrynogenemia)
Niski fibrynogen - kiedy to problem
- Wrodzona afibrynogenemia / hipofibrynogenemia - rzadkie genetyczne, ciężkie krwawienia od urodzenia
- Nabyta hipofibrynogenemia:
- DIC (rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe - sepsa, uraz, powikłania ciąży)
- niewydolność wątroby (zmniejszona synteza)
- leczenie trombolityczne (alteplaza)
- L-asparaginaza (chemioterapia ALL)
Niski fibrynogen u zdrowej osoby bez objawów krwawień to rzadkość - sprawdź czy nie był pobrany w fazie ostrej (postsepsa, posttrombo) lub czy nie jest błąd laboratoryjny (powtórz badanie).
Fibrynogen w ciąży
W ciąży fibrynogen fizjologicznie rośnie do 4-6 g/l do III trymestru - to przygotowanie organizmu na poród (kontrola krwawienia popprodowego). To NIE jest oznaka ryzyka. Spadek fibrynogenu < 3 g/l w ciąży lub okołoporodowym to PILNY sygnał DIC, abruptio placentae, embolii płynu owodniowego - wymaga natychmiastowej interwencji.
FAQ
Mam fibrynogen 4,5 g/l, czy powinienem się martwić?
To granicznie podwyższona wartość. Sprawdź czy nie ma czynników przejściowych (świeża infekcja, niedawny stres, świeży uraz). Jeśli stabilnie podwyższone - popraw klasyczne czynniki: rzuć palenie, dieta DASH, ruch ≥150 min/tydz, kontrola wagi i lipidów. Powtórz po 3-6 mies. Sam fibrynogen NIE wymaga leczenia farmakologicznego.
Czy aspiryna obniża fibrynogen?
Nie. Aspiryna działa na płytki krwi, nie na fibrynogen. Wskazania do aspiryny ustalają się niezależnie (prewencja wtórna, wysokie ryzyko pierwotne po konsultacji).
Czy alkohol wpływa na fibrynogen?
Umiarkowane spożycie (do 7 jednostek/tydz) może lekko obniżać fibrynogen i HDL podnosić - historycznie cytowane jako „korzyść lampki wina”. Ale współczesne dane (Wood Lancet 2018, GBD 2016) sugerują, że ryzyka alkoholu przeważają korzyści - nie zaczynaj pić dla zdrowia.
Czy dieta wegetariańska obniża fibrynogen?
Możliwe, ale dowody są słabe. Dostępne badania są małe i krótkie - np. u 10 pacjentów z fibromialgią po 3 tygodniach diety wegetariańskiej połączonej z postem fibrynogen spadł z 3,3 do 2,7 g/l (Høstmark i wsp. 1993). To za mało, żeby podać wiarygodną wielkość efektu. Jeśli dieta roślinna obniża fibrynogen, to prawdopodobnie przez redukcję masy ciała i lepszy profil lipidowy.
Źródła
- Ernst E, Resch KL. Fibrinogen as a cardiovascular risk factor: a meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med 1993;118:956-63.
- Danesh J i wsp. Plasma fibrinogen level and the risk of major cardiovascular diseases. JAMA 2005;294:1799-809.
- Ernst E. Regular exercise reduces fibrinogen levels: a review of longitudinal studies. Br J Sports Med 1993;27:175-6.
- Ernst E, Resch KL. Therapeutic interventions to lower plasma fibrinogen concentration. Eur Heart J 1995;16 Suppl A:47-52.
- Heinrich J i wsp. Fibrinogen and factor VII in the prediction of coronary risk. Results from the PROCAM study in healthy men. Arterioscler Thromb 1994;14:54-9.
- Assmann G i wsp. Hemostatic variables in the prediction of coronary risk: results of the 8 year follow-up of healthy men in the Münster Heart Study (PROCAM). Isr J Med Sci 1996;32:364-70.
- Sahebkar A i wsp. Head-to-head comparison of statins versus fibrates in reducing plasma fibrinogen concentrations: a systematic review and meta-analysis. Pharmacol Res 2016;103:236-52.
- Høstmark AT i wsp. Reduced plasma fibrinogen, serum peroxides, lipids, and apolipoproteins after a 3-week vegetarian diet. Plant Foods Hum Nutr 1993;43:55-61.
- Wood AM i wsp. Risk thresholds for alcohol consumption: combined analysis of individual-participant data for 599 912 current drinkers in 83 prospective studies. Lancet 2018;391:1513-23.
- GBD 2016 Alcohol Collaborators. Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990-2016. Lancet 2018;392:1015-35.
- Fibrinogen Studies Collaboration (Kaptoge S i wsp.). Associations of plasma fibrinogen levels with established cardiovascular disease risk factors, inflammatory markers, and other characteristics: individual participant meta-analysis of 154,211 adults in 31 prospective studies. Am J Epidemiol 2007;166:867-79.
- Okwuosa TM i wsp. 13-year long-term associations between changes in traditional cardiovascular risk factors and changes in fibrinogen levels: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) study. Atherosclerosis 2013;226:214-9.
