Hiperkalcemia — definicja, przyczyny, objawy, leczenie

Hiperkalcemia to zaburzenie gospodarki wapniowej polegające na podwyższeniu stężenia wapnia we krwi. Definiuje się ją jako wapń całkowity skorygowany > 10,5 mg/dl (2,62 mmol/l) lub wapń zjonizowany > 1,32 mmol/l. Może być powikłaniem przedawkowania witaminy D, ale częściej ma inne przyczyny. W ciężkich postaciach jest stanem zagrożenia życia.

Klasyfikacja

• Łagodna — Ca 10,5–11,5 mg/dl (2,62–2,87 mmol/l). Często bezobjawowa, wykryta przypadkowo
• Umiarkowana — Ca 11,5–13,0 mg/dl (2,87–3,25 mmol/l). Pojawiają się objawy
• Ciężka — Ca > 13,0 mg/dl (> 3,25 mmol/l). Przełom hiperkalcemiczny — stan nagły, hospitalizacja

Wapń całkowity musi być skorygowany o albuminę: Ca skor. = Ca total + 0,8 × (4 − albumina g/dl). Przy hipoalbuminemii (np. marskość) Ca total niedoszacowuje rzeczywiste stężenie. Bardziej wiarygodny jest wapń zjonizowany.

Przyczyny hiperkalcemii

• Pierwotna nadczynność przytarczyc (PHPT) — najczęstsza przyczyna w ambulatorium (gruczolak przytarczyc, hiperplazja). Ca ↑, PTH ↑
• Nowotwory złośliwe — najczęstsza przyczyna u hospitalizowanych. Mechanizmy: PTHrP (rak płuc, sutka, nerki), metastazy kostne (mieloma, rak sutka), produkcja kalcytriolu (limfoma)
• Sarkoidoza i ziarniniakowe choroby (gruźlica, histoplazmoza) — pozanerkowa produkcja kalcytriolu w makrofagach
• Przedawkowanie witaminy D — typowo > 50 000 IU/d długoterminowo lub bolus 600 000 IU. Ca ↑, 25(OH)D > 150 ng/ml, PTH ↓
• Zespół mleczno-zasadowy (milk-alkali) — duże ilości węglanu wapnia + zasad (np. soda oczyszczona)
• Immobilizacja długotrwała — szczególnie u młodych z chorobą Pageta
• Leki — tiazydy (zatrzymują Ca), lit (resetuje set-point Ca/PTH), witamina A > 50 000 IU/d, teofilina
• Choroby endokrynologiczne — nadczynność tarczycy, choroba Addisona, akromegalia, guz chromochłonny
• Familijna hipokalciuriczna hiperkalcemia (FHH) — mutacja CASR, łagodna, rodzinna

Objawy — „kamienie, kości, brzuchowy żal i jęki psychiczne”

Klasyczna mnemonika anglosaska — stones, bones, abdominal groans, psychic moans — opisuje cztery układy:

• Nerki (stones): kamica nerkowa, polidypsja, poliuria, moczówka prosta nerkowa, ostra niewydolność nerek
• Kości (bones): bóle kostne, osteopenia, osteoporoza, złamania patologiczne, osteitis fibrosa cystica (PHPT)
• Przewód pokarmowy (groans): nudności, wymioty, zaparcia, anoreksja, choroba wrzodowa, zapalenie trzustki
• OUN (moans): zmęczenie, depresja, splątanie, zaburzenia pamięci, śpiączka (przełom hiperkalcemiczny)
• Serce: skrócenie QT, zaburzenia rytmu, nadciśnienie, nasilenie toksyczności digoksyny
• Skóra: świąd (przy długotrwałej), zwapnienia metastatyczne

Diagnostyka — krok po kroku

• Potwierdzenie — Ca skorygowany + Ca zjonizowany (przy wątpliwościach)
• PTH (intaktowy) — kluczowy podział: PTH ↑ = PHPT/FHH; PTH ↓ = większość pozostałych
• 25(OH)D + 1,25(OH)2D — przy podejrzeniu zatrucia witaminą D, sarkoidozy, limfomy
• Fosfor — niski w PHPT, wysoki w niewydolności nerek
• Kreatynina, eGFR — uszkodzenie nerek
• Wapń w moczu dobowym + Ca/Cr — różnicowanie PHPT vs FHH
• PTHrP — przy podejrzeniu nowotworu
• EKG — skrócenie QT, ryzyko arytmii
• Obrazowanie — USG/scyntygrafia przytarczyc, RTG/CT przy podejrzeniu nowotworu

Leczenie

• Łagodna (Ca < 11,5): leczenie przyczyny, unikać tiazydów, suplementu Ca i witaminy D, nawodnienie
• Umiarkowana (11,5–13,0): nawodnienie 0,9% NaCl 200–300 ml/h, monitorowanie diurezy
• Ciężka (> 13,0) / objawowa — hospitalizacja:
  • Nawodnienie 0,9% NaCl 200–300 ml/h (przy ostrożności u pacjentów z niewydolnością serca)
  • Furosemid 20–40 mg iv po nawodnieniu (zwiększa wydalanie Ca z moczem) — tylko po nawodnieniu, nigdy przed
  • Kalcytonina 4 IU/kg sc/im co 6–12 h — szybkie działanie, ale tachyfilaksja po 48 h
  • Bisfosfoniany iv — zoledronian 4 mg lub pamidronian 60–90 mg (działa po 24–48 h, długotrwale)
  • Glikokortykosteroidy — w sarkoidozie, limfomie, zatruciu witaminą D (hamują 1α-hydroksylazę)
  • Cinacalcet — w PHPT u pacjentów nieoperacyjnych, w wtórnej nadczynności przytarczyc
  • Dializa — w skrajnej hiperkalcemii lub niewydolności nerek

Profilaktyka u suplementujących witaminę D

• Dawki do 4000 IU D3/d (EFSA UL) lub 10 000 IU/d (Endocrine Society UL) są bezpieczne
• Kontrola 25(OH)D co 8–12 tyg. przy loading (cel 30–50 ng/ml, max do 80 ng/ml)
• NIE jest konieczne rutynowe oznaczanie kalcemii u pacjentów na standardowych dawkach D bez objawów
• Kontrola Ca skorygowanego: pacjenci po wysokich bolusach D (300 000+ IU), z chorobami nerek, sarkoidozą, hiperparatyreozą
• Sygnały alarmowe wymagające badania Ca: silna polidypsja/poliuria, nudności i wymioty, zaparcia, splątanie, kamica

FAQ

Mam Ca 10,8 — czy to dużo?

Łagodna hiperkalcemia. Sprawdź albuminę i policz wapń skorygowany. Najczęściej znajdziesz przyczynę w wywiadzie (suplementy Ca, witaminy D, tiazydy). Powtórz badanie po 1–2 tygodniach + zlecieć PTH, 25(OH)D, fosfor, kreatyninę. Jeśli powtarza się — diagnostyka u endokrynologa.

Czy 10 000 IU witaminy D może wywołać hiperkalcemię?

U zdrowej osoby dorosłej rzadko. Endocrine Society uznaje 10 000 IU/d za bezpieczną górną granicę. Hiperkalcemia z witaminy D wymaga zwykle dawek > 50 000 IU/d długoterminowo lub bolusów 600 000 IU+. Wyjątki: sarkoidoza, hiperparatyreoza, niewydolność nerek — u nich nawet 4000 IU może być za dużo.

Mam kamicę nerkową — czy mogę brać witaminę D?

Tak, jeśli wykluczysz hiperkalcemię i hiperkalciurię. Zlecieć: Ca skor., 25(OH)D, Ca w moczu dobowym, PTH. Jeśli wszystko prawidłowe, suplementacja D jest dozwolona w standardowych dawkach. Niedobór D może paradoksalnie nasilać kamicę przez wtórną nadczynność przytarczyc.

Co robić w nagłym przełomie hiperkalcemicznym?

To stan zagrożenia życia (zaburzenia świadomości, arytmia, niewydolność nerek). Wezwij pogotowie. Leczenie szpitalne: nawodnienie iv, furosemid, kalcytonina, bisfosfoniany, w razie potrzeby dializa. Nie próbuj leczyć w domu.

Czy mogę pić mleko przy hiperkalcemii?

W okresie aktywnej hiperkalcemii — ogranicz produkty bogate w wapń (mleko, sery, jogurty), suplementy Ca i witamy D. Po unormowaniu i ustaleniu przyczyny lekarz indywidualnie określi dietę. Zwykle nie wymaga się eliminacji nabiału na stałe.

Źródła

• Bilezikian JP. (2018). „Hypercalcemia”. Endocrine Practice, 24(7):673-689.
• Goltzman D. (2020). „Approach to Hypercalcemia”. In: Endotext [Internet]. MDText.com.
• Walker MD, Shane E. (2022). „Hypercalcemia: A Review”. JAMA, 328(16):1624-1636.
• Maier JD, Levine SN. (2015). „Hypercalcemia in the Intensive Care Unit: A Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Modern Therapy”. Journal of Intensive Care Medicine, 30(5):235-52.
• Płudowski P et al. (2018). „Vitamin D supplementation guidelines for Poland”. Endokrynologia Polska, 69(2):121-148.

Klaster Witamina D — pogłębione tematy: hiperwitaminoza D — różnica oraz nadmiar witaminy D — pełen przewodnik.